重庆市应征公民病史调查表
2024-06-19 09:36:23   来源：     点击：

有无注意力不集中、记忆力下降、失眠、多梦、情绪不稳定、易激动、易疲劳等

有无焦虑、易怒、欣快、伤感、反应迟钝、抑郁、精神沮丧等

有无抽搐史

手指、足趾残缺、畸形

有无躯体异物感或不自主哭笑史

有无脑外伤等外伤病史

有无腰腿背部、肢体、腹股沟、臀部、膝关节、踝关节等身体部位疼痛病史

有无腰椎间盘突出症史

有无肢体或身体其他部位骨折病史；有无习惯性脱臼等

有无排便困难、尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等病史

有无肢体或身体所有部位疼痛、溃疡、夜间痛或晨僵史

有无强直性脊柱炎及家族史

有无臀肌挛缩综合征、肢体关节病变等

有无身体所有部位（如皮肤恶性黑色素瘤等、胃/结肠肿瘤、肺部肿瘤等）经确诊的恶性肿瘤

有无阑尾炎手术史，有无阑尾炎手术后遗症史（如肠粘连等）

有无腹股沟疝、股疝手术史

有无睾丸单睾、隐睾及手术史

有无头癣、牛皮癣、银屑病、白癜风及其手术史

有无传播性疾病（淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹等）

有无吸毒史

有无脱肛、肛瘘、肛周脓肿等病史、肛肠手术史

有无小肠、结直肠、胆囊、胰腺、肾、肺及支气管、纵隔等胸腹腔手术史

有无传染病接触史、慢性荨麻疹、泛发性神经性皮炎史

有无金属、香料、橡胶、食物等过敏史

其他

有无住院病史（如有则需描述具体住院时间、疾病、目前情况等）

高血压、糖尿病

慢性支气管炎、支气管哮喘、结核病史

胃十二指肠溃疡、炎症

慢性腹泻、常腹痛或腹部绞痛史

脑震荡、脑外伤后遗症

正在服用药物（如高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、精神类等药物）

心慌、心累、心悸、胸闷、眼花、冒冷汗、恶心甚至晕厥等

乙肝及肝炎史

慢性胃病、腹泻、常腹痛或腹部绞痛史

呕血、便血、厌油、乏力、纳差、体重下降等

传染病（艾滋、病毒性肝炎、结核、血吸虫、疟疾等）

肝胆、脾、胰腺疾病，消化道溃疡、肠炎、急（慢）性肾病、血友病、过敏性紫癜、贫血等病史

运动或夜间发作心慌、心累、气急、咳嗽、哮喘等

神经系统疾病史（癫痫等）

支气管炎、哮喘、咳嗽、咳痰、气胸等病史

内分泌疾病（甲亢、甲状腺炎、垂体瘤、尿崩症等）

代谢性疾病（糖尿病、低血糖症、高尿酸血症等）

免疫性疾病（风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、银屑病等）

精神类疾病史（精神分裂症、抑郁症、狂躁症等）

脑震荡、脑外伤、脑外伤后遗症

乙肝及肝炎史（如急性病毒性肝炎等）

传染病（艾滋病、结核、血吸虫、疟疾、痢疾等）

曾有自杀或自残过激行为

曾有伤人、毁物等行为

结核病史、结核性胸膜炎、肾结核等

神经系统疾病史（癫痫等）

精神类疾病史（精神分裂症、抑郁症、狂躁症等）

头晕、头痛、感觉障碍

大小便、睡眠是否正常

人格障碍

睡眠障碍

进食障碍

分离性障碍

家族精神病史

遗尿、梦游病史

口吃

常晕车、晕船以及眩晕症

嗅觉低下或丧失

听力障碍或听力迟顿等

化脓性中耳炎、反复发作的分泌性中耳炎、感音神经性聋等

耳鼻喉手术史

鼻炎、鼻窦炎、鼻出血、鼻塞、陈发性喷嚏等病史

扁桃体炎病史

吞咽困难、咽痛

夜间呼吸困难、睡眠障碍

耳鸣、眼黑、视物模糊等

色盲、色弱以及夜盲症

人工晶体植入手术史

角膜塑性镜（OK镜）配戴史